İdrar
yollarının taş hastalığı
Prostat hastalıkları ve idrar yolu enfeksiyonundan sonra
idrar yollarında en sık görülen üçüncü hastalıktır.
Taş oluşumunun nedeni tam bilinmemekle birlikte aşırı doymuş idrarın
rolünün büyük olduğu düşünülmektedir.
Taş tipleri
a) Kalsiyum taşları
Tüm idrar yolları taşlarının
%80-85 kalsiyum içerir. Kalsiyum taşları en çok
idrarda kalsiyum, ürik asit, oksalat yükselmesi ve sitrat
düzeyinin
düşmesine bağlıdır.
b) Kalsiyum dışı taşlar
1. Struvit
Magnezyum amonyum fosfat taşlarıdır.
En çok
kadınlarda görülür. Hızla nüksedebilir.
Struvit taşları proteus, pseudomonas, klebsiella ve mycoplasma
benzeri üreyi parçalayan bakterilerle oluşur. İdrar
pH'sı alkalidir. pH 7'nin üzerindedir.
Bu taşları antibiyotiklerle sterilize
etmek olanaksızdır.
Taşın çıkarılması ve enfeksiyonun
tedavisi başarılı sonuçlar verir.
2. ürik
asit
Tüm idrar yolları taşlarının
%5'inden
azını oluşturur. Erkeklerde daha sık görülür. İdrarda ürik
asit yüksektir. Gut hastalığı ve miyeloproliteratif
hastalıklı kişilerde sık görülür. ürik
asit yüksekliği aşırı pürin alımına
bağlı olabilir. İdrar asidiktir.
3. Sistin
Anormal barsak mukozasının emilimine
bağlıdır.
Dibazik aminoasitlerin (ornitin, lizin, arginin) tübüler
emilimine neden olan bir kalıtsal metabolik bozukluk sistin
taşlarına neden olur. İdrar yolları taşlarının
%1-2'sini oluşturur. Sistin taşlarının
oluşumu bütünüyle aşırı sistin
atılımına bağlıdır.
4. Ksantin taşları
Doğumsal olarak
ksantin oksidaz enzim eksikliğine bağlı olarak
gelişir.
5. İndivavir taşları
Edinsel immün
yetersizlik sendromlu hastalarda proteaz inhibitörleri
etkili ve popüler tedavilerdir. Radyosaydam taşlardır.
6. Nadir
Silikat taşları seyrek görülen ve genellikle
magnezyum silikat ve magnezyum alüminometasilikat gibi silika
içeren antasidlerin uzun süre alımına bağlıdır.
Belirtiler ve bulgular
a) Ağrı:
Renal kolik tarzında ağrı:
Toplayıcı sistem
veya üreterin gerilmesi sonucu oluşur.
Kolik olmayan ağrı: Böbrek kapsülünün
gerilmesinden oluşur.
b) Hematüri:
Hastalarda aralıklı makroskopik
hematüri veya ara
sıra çay renkli idrar görülür.
c) Enfeksiyon:
Strüvit (magnezyum amonyum fosfat)
taşları enfeksiyon
taşlarıdır. Enfeksiyon apatit taşları idrar
pH'sı 6,6 üzerinde olduğu durumlarda oluşur.
d)
Ateş
e) Bulantı, kusma:
üst idrar yolları obstrüksiyonu
sıklıkla
bulantı ve kusmaya yol açar.
Gebelik
Gebelikle birlikte belirgin hiperkalsiüri
görülmesine
rağmen taş sıklığı 1/1500'dür.
Gebelikte Gf'de %25-30 artış olur. Kalsiyum, ürik
asit, sodyumun artmış filtrasyon yükünün
taş gelişmesinden sorumlu olduğu düşünülmektedir.
Semptomatik
taşların yaklaşık %90'ı ikinci
ve üçüncü üç ay sırasında
saptanır. Sorunlu hastalarda D-j kateter takılması önerilir.
Tanı
Radyolojik inceleme:
Düs grafisi, ultrasonografi, ivp (intra venöz piyelografi),
tomografi, retrograd piyelografi M-Rİ, nükleer sintigrafi
İlaç tedavileri sonucunda oluşabilecek taşlar
Sülfonamidler, triamteser, asiklovir, antinotroviral
ilaçlar idrar yollarında taş yapabilirler.
Tekrarlayan taş hastalarında 24 saatlik idrarda kalsiyum,
oksalat, sitrat, ürikasit, sodyum ve kreatinin düzeyleri ölçülmelidir.
24 saatlik idrar örneğinin normal değerleri:
|
Erkek (mg/saat) |
Kadın (mg/saat) |
Kalsiyum |
<300 |
<250 |
Ürik asit |
<800 |
<750 |
Sitrat |
>200 |
>400 |
Oksalat |
<40 |
<40 |
Böbrek taşı oluşmasına sebep olan etkenler
Böbrek taş oluşumunda genetik, çevresel ve beslenme
etmenleri bulunmaktadır.
Genetik olarak; sistinüri, renal tübüler asidoz, azalmış
böbrek aldolaz aktivitesi ve anormal pürin metabolizması gibi etmenler
sayılabilir.
Çevresel etkenler; aşırı sıcaklık ve nemde aşırı sıvı
kaybıdır.
Beslenme etkenleri; aşırı çiğ yeşil sebzelerin tüketimi
kalsiyum oksalat taşlarına, aşırı protein ve hayvansal yağ tüketimi
ise ürik asit taşlarına sebep olabilir.
Kalsiyum taşlarının oluşumunda barsaktan aşırı kalsiyum
emilimi ile idrarda fazla kalsiyum çıkar ve kalsiyum içeren taşlar
oluşur. Kalsiyum taşlarının oluşumunda diğer bir etken de renal
hiperkalsiüri denilen böbreklerden kalsiyum emiliminin bozulduğu
ve idrarla kalsiyum kaybının oluştuğu durumdur. Bu hastalarda paratiroid
hormon ve D vitamini artar.
Ürik asit taşlarının oluşumunda asidik idrar, az miktarda
idrar ve idrarda ürik asit artışı gibi etkenler vardır. Gut hastalığı,
uzun süreli ishaller, kanda ürik asit yüksekliği ve aşırı protein
alımı da ürik asit taşlarına neden olabilir.
Asit olmayan (alkali) idrar struvit veya infeksiyon
(triple fosfat) taşlarına neden olabilir.
Teşhis ve tanı
Taş hastalığı; ağrı, kanlı idrar, bulantı-kusma ve
ateş-titreme ile kendini gösterir. Böbrek taşlarında ağrı genelde
böğürdedir ve bu bölge hassastır. Üst idrar yolu taşlarında ağrı
böğürden kasığa ve aynı tarafta yumurtalıklara veya kadınlarda genital
organa yayılır. Mesane (idrar torbası) taşlarında ise ağrı penise
vurur ve şiddetli idrar şikayetleri görülür. Ateş-titreme enfeksiyona
işarettir. İdrar kültürü alınmalı, antibiyotik tedavisine başlanmalıdır.
Tanı ultrasonografi ve radyografik olarak konulur.
İntravenöz ürografi üriner sistemde tıkanma olup olmadığı, fonksiyon
kaybı veya gecikmesi olup olmadığı hakkında bilgi verir. Taş, böbrekler
ve idrar yolları hakkında bilgi verir ve yapılacak girişimin şeklini
planlamada yardımcı olur. Bilgisayarlı tomografi taş hastalığında
nadiren gerekir.
Tedavi:
Nonspesifik tedavi
Sıvı alımı ve diyet maniplasyonunu içerir. Sıvı alımı
günlük 2 litre üzerinde olmalı (ortalama 3 litre). Taşın analizi,
idrarın pH düzeyi, idrardaki mineraller ve sitrat düzeyine göre
tedavi uygundur. Enfeksiyon taşlarında idrar yolları enfeksiyonu
tedavi edilmelidir.
ESWL (Extracorporal shock wave litotripsi)
Böbrek ve idrar yolu taşları vücut dışından yollanan
şok dalgalarla kırılmasıdır. İlk defa 1980 yılında Almanya'da Chaussy
tarafından klinik uygulaması yapılan bu yöntem günümüzde taş tedavisinin
ağrısız, cerrahi müdahale riski olmaksızın yaygın olarak kullanılan
en modern şeklidir. Cihazlar şok dalgasının elde ediliş şekline
göre (piezo-elektrik, spark gap, elektromanyetik) veya taşın görüntülenme
şekline göre (ultrasonografi, röntgen) farklılıklar gösterebilir.
Günümüzde böbrek taşları %90 - 95 oranında ESWL ile
kırılmaktadır ve ESWL bilinen en masum taş tedavi yöntemidir. Taşa
odaklanan şok dalgaları yüzeyde erozyon, taşın içinde taşa ait yapısal
elemanları birbirinden ayıran gerilim dalgası oluştururlar ve böylece
taş parçalanır.
ESWL yönteminde taşların kırılmasında başarı oranı
taşın bulunduğu yere, taşın yapısına ve büyüklüğüne göre değişir.
Taş böbrekle mesane arasında (üreterde) ise, idrar yolunu ve idrar
akışını engelliyorsa ve taşın boyutu büyükse ESWL başlamadan endoskopik
olarak d-j kateter takılması önerilmektedir.
ESWL ile kolay kırılan taşlar sıraya göre şunlardır:
1. Struvite taşlar (enfeksiyon taşları)
2. Kalsiyum apatit
3. Ürik asit
4. Kalsiyum oksalat monohidrat
5. Sistit taşları
ESWL'nin önerilmediği hastalar şu grupta toplanır:
1. 3 cm.den büyük taşı olan hastalar
2. Hamile bayanlar (röntgenli cihazlar)
3. Kalp pili takılı hastalar, böbrek yetmezliği, abdominal aort
anevrizması olanlar
4. Kan sulandırıcı kullananlar (kanama riski olanlar)
5. İdrar yollarında darlık olanlar veya anomalisi olanlar
6. Aşırı şişman hastalar
ESWL'nin komplikasyonları
1. Böbrek çevresinde kanama (perineal hematom)
2. Uzun süreli tedavilerde malign hipertansiyon
3. Taş yollu oluşması (stein strasse)
4. Böbrek çevresinde zedelenme ve doku sertleşmesi (fibrozis)
PCNL (Perkütan nefro litotomi)
Kapalı böbrek taşı ameliyatı (endoskopik) 1 - 2 cm.lik
ufak kesiler ile yapılan bu yöntem ESWL ile kırılamayan veya böbreğin
içini kaplayan taşlarda endikedir. Hastanın çabuk ayaklanması ve
kesinin ufak olması avantajlarıdır. Açık ameliyatlara göre minimal
invaziv bir yöntemdir.
URS (Ureterorenoskopik)
Üreter taşları hem ESWL hem de URS ile müdahele edilerek
temizlenebilir. İdrar yolundan özel bir endoskopik alet gönderilerek
taş üreterde görüntülenir ve basket ile çıkarılır.
Endoüroloji
Açık cerrahi tedavilere göre son yıllarda büyük bir
üstünlük sağlamıştır ve bu yolla tedavi %80-85 oranda yapılmaktadır.
PCN
1. Cerrahi büyük kesiller kullanılmamaktadır.
2. Hastanede kalış süresi kısadır.
3. Açık cerrahiye gerek yoktur.
4. Tekrar yapılma olanağı vardır.
5. Doku bütünlüğü bozulmamaktadır.
Tüm bu avantajlara rağmen ileri teknoloji ve tecrübeli
ekipmana ihtiyaç vardır.
Taş tedavisinden sonra dikkat edilecek noktalar
ESWL tedavisi ile veya ameliyat ile taşınızın, tedavisinden
sonra tekrar oluşmaması için dikkat etmeniz gereken bazı noktaları
aşağıda kısaca bilginize sunuyoruz.
Genel bilgiler
Taşlı hastalarda taş tedavi edildikten sonra genellikle
%50 sinde tekrar oluşur. Bu oranı düşürebilmek için dikkat edilmesi
gereken bazı noktalar vardır. Bu noktaları yıllarca dikkatli bir
şekilde uygularsanız taş hastalığına yakalanma oranınız bariz bir
şekilde düşer. Yapılan taş tahliline göre taş hastasının kullanması
gereken özel ilaçların yanı sıra bir de her taş hastasının dikkatle
uygulaması gereken önlemler vardır. Bunlar:
1-Hareket
2-Su içmek
3-Gıda olmak üzere üç ana grupta toplanabilir.
Böbrek taşı genel olarak daha çok oturan ve şişman
insanlarda görülen bir hastalıktır. Kilonuzu normale düşürmek ve
aşırı alışkanlıklardan kaçmak (aşırı sigara, alkol, çeşitli gazozlar
gibi şekerli sıvılardan çok miktarlarda almak, veya çok yemek) sizin
için zararlıdır.
1. Hareket: Bu konuda dikkat edeceğiniz yaşınızın
ve genel durumunuzun müsaade ettiği oranda temiz havaya çıkmak,
tercihen koşmak veya bu mümkün değilse önce az olmak üzere sonra
gitgide artırarak haftada en az iki kere ip atlamak, secde veya
mum duruşu pozisyona gelen hastanın böbrek taşı olan tarafına hafif
darbeler indirilerek birikebilecek kumun dökülmesini sağlamak bir
daha taş oluşmasını önleyecek en önemli tedbirlerdendir.
2. Su: Taşlar idrardaki kristallerin birbirlerine
yapışması ile oluşur (idrar ne kadar koyu ise (konsantre ise) idrar
tuzları o kadar çabuk oluşabilir. Eğer bol miktarda su içerseniz
idrarınız o oranda daha açık olur. Böylelikle kristallerin yapışma
oranları daha azalır. Bir taş hastası için günlük idrar miktarı
1.5 - 2 litre civarında olması gerekmektedir. Demek ki normal olarak
kişinin günde 2 ile 2.5 it su içmesi gerekmektedir. Bu oran yaz
aylarında daha da yüksek olmalıdır. Sizin için yararlı olan içecekler
açık çay ve daha ziyade ıhlamur, nane, meyan kökü gibi doğal çayların
bir karışımıdır. Olabildiğince içine şeker koymayınız, hele hele
kilonuz fazla ise daha ziyade suni şekerle (mesela dulcaryl, sakarin)
içiniz. Doğal olarak limonata (şeker konulmaz ise) çok iyi bir içecektir.
Bunun yanı sıra çeşitli memba sularını tavsiye edebiliriz. Günlük
idrar miktarının 2 litreye yakın olup olmadığını kolayca kontrol
edebilirsiniz.
3. Gıdalar: Normal olarak bol vitaminli, az
şekerli, az hamurlu gıdalarda fayda vardır. Fazla kilo almamaya
dikkat etmek gerekir. Salata, meyve bol miktarda yenilmelidir. Makama,
pilav, tatlılardan börek, pasta çeşitlerinden kilolu hastaların
kaçınması gerekir.
Kontrol
Sık sık taşı oluşan hastanın 8 - 10 aylık sürelerde
bir ultrason ve idrar tahlili ile doktoru tarafından görülmesi gerekmektedir.
Unutmamak lazım ki taş oluşmasına bir de idrar yolundaki iltihaplar
neden olmaktadır. Eğer idrar tahlilinde, herhangi bir iltihaba ait
bir iz görülecek otursa doktorunuz bunun önlemini alır. Ayrıca idrar
tahlilinde idrarınızın ne kadar konsantre olduğu da görülür. Genel
olarak taş hastasının idrarındaki spesifik ağırlık 1015 in altında
olması hali daha sevindiricidir. Unutulmaması gereken her düşürülen
taş parçasının tahlil edilmesidir.
Kalsiyum oksalat taşı: Eğer tahlilinizde kalsiyum
oksalat taşı çıktıysa, süt mamullerinden ve bunun yanı sıra incir
ve kuru yemişlerden kaçınınız. Ayrıca kakao, çikolata, ıspanak mümkün
olabildiğince yememeye çalışınız. İçecek olarak yine süt ve sütlü
içecekleri, kakaoyu ve litresinde 100 mg dan fazla kalsiyum ihtiva
eden maden sularını ve alkollü içkileri içmemeye çalışınız. Bu tip
taşlar kandaki ürik asit seviyesi artınca da oluşabildiklerinden
bazı vakalarda ürik asit taşları için yaptığımız tavsiyelere de
dikkat etmek gerekebilir. 8-10 ayda bir doktor kontrolüne geldiğinizde
kanda ürik asit seviyesinin ölçülmesinde fayda olabilir.
Fosfat taşları: Fosfat taşları adı altında,
üç ayrı taş tipi vardır.
1-Magnezyum amonyum fosfat taşı
2-Apatit
3-Saf calcium fosfat taşları
İlk iki grup idrar yolu enfeksiyonlarında ve idrardaki
pH değeri 6.4 ün üstünde ise oluşurlar. Bu taşlarda enfeksiyonun
tedavisi ve gerekirse idrar pH sinin düşürülmesine çalışılması gereklidir.
Bu tip hastalarda bol et balık ve yumurta yenmesinde fayda vardır.
Çünkü bu gıdalar idrarın pH sını aşağıya çekerler, yani asitleştirirler.
Saf calcium fosfat taşlarında süt ve süt mamulleri,
kuru yemiş, incir, muz, portakal, mandalina türündeki yiyeceklerden
kaçınmak gerekir. Bu tip enfeksiyon taşlarda portakal suyu, mandalina
suyu, greyfurt suyu da içilmemelidir.
Ürik asit taşı: Saf ürik asit taşlarının alkalik
idrar içinde çözülme imkanı vardır. Bunun için ürik asit taşı olan
hastalarda daha çok patates, sebze, kepekli mamuller yemeleri önerilir.
Et ve protein alımını bilhassa sucuk, salam tipi şeyleri azaltılması
şarttır. Sakatat yememelidirler. Ayrıca balık konservelerinden kaçınılmaları
gerekir. Fazla kahve ve maden suyu ürik asit taşlı hasta için faydalı
değildir. Bunun yanı sıra bol miktarda limon suyu, portakal, mandalina,
v.b. gibi meyvelerden idrarın daha alkalen bir pH ile çıkmasını
sağlamak için fayda vardır. Ayrıca doktorunuz idrar tahlilleriniz
ve kan tahlilleriniz neticesine göre size başka ilaç almanızın gerekip
gerekmeyeceğini söyleyecektir.
Üreteroskopi nedir:
Rijit veya flexible üreteroskop yardımıyle üretradan girilerek üreterin herhengi bir yerinden pnömotik, ultrasonik, lazer ile taşların kırılıp dışarıya alınmasında kullanılıyor.
Flexible üretroskop ile proaksimal üreter taşların tedavisi:
Hastaya herhengi bir insizyon yapılmadan meadan girilerek yapılan bir işlemdir. Üretradan girilerek ince bir klavuz tel üretere yerleştirilir. Üstünden access sheet denen bir kılıf üretere takılır. Access sheet flexible üretroskpin rahat üretere girilip çıkması için kullanılıyor. Flexible üreteroskopla sheetten girilerek üreter proksimalindeki veya böbrek içindeki taşları kırılıp dışarı alınır.
Flexible üreteroskop ile taş kırma işi lazer teli ile yapılmaktadır. Ve taşlar kum tanesi haline gelene kadar kırılır. Flexible üreteroskop ile 2cm den küçük böbrek taşları için ideal bir tedavi seçeneğidir. Daha büyük taşlar için eswl veya pcnl tedavisi önerilmektedir.
Flexible üreterorenoskopide kullanılan cihazlarda ekipmanlarda son dekatta kaydedilen teknolojik gelişmeler retrograd intrarenal cerrahiyi minimal invazif yöntemler arasında vaz geçilmez bir yere oturtmuştur.
Flexible üretroskopik taş tedavisinin eswl yöntemine üstünlüğü:
Eswl uzun yıllardır böbrek taşlarının tedavisinde başarı ile uygulanan bir yöntemdir. Eswl bazı üriner sistem taşlarında başarı oranı kısıtlıdır böbrek alt kaliks taşları (%40-60) ve üreter taşları
Böbrek taşlarında eswl yönteminde rest taş kalması da istenmeyen yan etkilerden birisidir. Bu gibi durumlarda flexible üretroskopi ile tedavi seçeneği etkili bir çözümdür.
Günümüzde eswl ile kırılmayan taşların tedavisinde birinci tercih flexible üreteroskopi dir.
Flexible üreteroskopik taş tedavisi avantajları:
Kanama riski düşüktür
En büyük avantaji yüksek başarısdır (%90)
Vücuda herhangi bir kesi olmaması
Böbrek doku kaybı ve parankim kaybı olmaması
Hastanın hastanede yatış süresinin kısa olması
Böbrek anomalisi olanlara rahatlıkla yapılabilmesi (atnalı böbrek, ektopik böbrek, vb)
Her iki böbrek ve üretere aynı seansta tedavi uygulama seçenğinin olması
Çok şişman hastalara (eswl ve pcnl’ nin yapılması zor olan hastalara)
Çocuklarda taş hastalığının tedavisi son 20 yılda evrim geçirmiştir. Erişkinlere uygulanan tedavi seçenekleri çocuklarada aynen uygulanmaktadır. Erişkinlere uygulanan eswl, üreteroskopi ve pcnl yöntemleri bugün çocuklarada uygulanabilmektedir.
Çocuklarda distal üreter taşlarına eswl rutin olarak uygulanmaz. Sacroiliac eklem boyunca taşın görüntülenmesi zordur ve daha önemlisi üreme organlara zarar verici etkisi vardır. Kullanılan aletler teknolojik imkanların artması ile küçülmüş ve böylelikle endoskopik olarak üriner sistem taş tedavisi mümkün hale gelmiştir. Access kılıflarının ve küçük flexible üreteroskopların kullanmaya başlaması ile böbrek içindeki taşlar başarlı bir şekilde tedavi edilmeye başlamıştır.
Üroloji hastalıkları menüsündeki içerikler:
Uretral anomaliler
/ Hipospadias
| Epispadias
| Konjenital valvlar
| Verumontonum hipertroksisi
| Doğumsal uretra divertikülleri
Nörojen mesane
/ İdrar yollarının taş hastalığı
/ Kısırlık
/ İktidarsızlık
/ Peyroine hastalığı
/ Retrograde ejakülasyon
/ Bel soğukluğu
/ Frengi
/ AIDS
/ Testis tümörleri
/ UPJ Darlığı
/ Vezikoureteral reflü
/ Genital siğiller
/ İdrar kaçırma (Enuresis)
/ Böbrek tümörleri
/ Mesane kanseri
/ BPH (Prostat)
/ Prostat kanseri
/ İnmemiş testis
/ Penisin doğumsal anomalileri
/ Dış genital organlar deri hastalıkları
/ Varikosel
/ İdrar kaçırma (Üriner inkotinans)
/ Testislerin germ hücresi tümörleri
/ Erkeklerde HPV (Genital Kondylom veya Genital Wart)
/ Böbrek kanserleri
/ Kadında cinsel fonksiyon bozukluğu (KCFB)
/ Kadınlarda idrar kaçırma ve tanı tedavi seçenekleri
/ Böbrek, Üreter, Mesane taşlarının cerrahi yöntemi ile tedavisi
/ Cinsel yolla bulaşan ve zührevi hastalıklar (Bakteriler, Virüsler, Protistler, Funguslar)
/ Erişkinlerde penis büyütme ve uzatma işlemleri
/ HIV (Kazanılmış bağışıklık yetmezliği sendromu) (AIDS)
/ Penoskrotal transpozisyon
/ Herpes
|