HASTALIKLAR

İNFERTİLİTE (KISIRLIK)

Çocuk sahibi olmak isteyen çiftlerin bir yıl içinde düzenli cinsel ilişkiye rağmen çocuk sahibi olamamasıdır. Bunun %30 sorumlusu erkekler, %30 bayanlar ve %30 her iki cinsteki patolojiden kaynaklanabilir.

Türkiye'de yaklaşık %15 gibi yüksek bir oranda infertilite ile karşılaşılmaktadır. Kompleks gebeliğin sağlanmasında sıkıntı yaşayan çiftlerin yaklaşık %50'si erkek üreme sistemini ilgilendiren sorun sonucu oluşmaktadır.

Teknolojideki gelişim ve ilaçla tedavi olanaklarının bu denli ilerlediği zamanımızda bile infertilitenin nedeninin ortaya konulması ve gebeliği sağlayan yol oldukça zorluklar içerebilir. Bu durumlarda tanı kolaylıkla konulsa bile tedavi şansı olmayabilir. Ancak imkansız değildir.

Erkek fertilitesi (üreme kapasitesi) testislerde (yumurta) üretilen spermlerin üreme kanalları boyunca iletilmesi ve gerekli olan zamanda kadının üreme kanalına (vajinasına) ulaştırılmasını kapsamaktadır.

Erkek fertilitesi testislerdeki çok ufak kanalcıklar içinde (seminifertübüller) yer alan ham spermlerin ortalama 72 günde olgunlaşması aşamasıyla başlar. Bu olgunlaşan sperm hücrelerine spermatooza denir. Olgunlaşan sperm epididimde depolanır ve burada hareket kazanır yani tam anlamıyla gelişimini tamamlar. Burada depolandıktan sonra gerektiğinde vaz deferens ile sperm kanalından prostatın sardığı ejekülatör kanal ve uretraya boşalmasının hemen öncesinde transfer edilir. Boşalma sırasında ise uretra yoluyla penis ucundan dışarı atılır.

Spermlerin oluşması, olgunlaşması, depolanması ve transferi için mükemmel çalışan bir genetik oluşuma, sağlıklı organlara ve hormonal (testesteron ve FSH) etkiye ihtiyaç vardır.

Erkek infertilitesine neden olan sorunlar genellikle sperm üretiminde, olgunlaşmasında veya transferindedir.

1. Sperm bozuklukları

Sperm üretimi ve gelişimindeki sorunlar en sık rastlanan sorunlardır. Sayı azlığına oligozoospermi, hareket düşüklüğü astenospermi, ikisi beraber olursa oligoastenospermi ve hiç sperm hücresi olmamasına azoospermi denir.

2. Varikosel

Varikoselin genç erkeklerin yaklaşık %15'inde, subfertil erkeklerin %40'ında görülme olasılığı vardır. Pleksunsun dilatasiyonu ve pampiniform venlerin testisin üstündeki tortiyozite sonucu oluşur, genellikle sol tarafta görülür. Varikosellli hastalarda sperm hareket (motility) ve konsantrasyonunda düşüklük olur (%65-75).

Hastalığın genellikle solda olmasının nedeni
a. Sol spermatikin dik açı ile sol renal vene açılması
b. Sol spermatikin sağa göre daha uzun olması
c. Sol spermatikin yetersiz valvüler yapıya sahip olması
d. Sol spermatikin superior mezenterik arterin baskısına maruz kalarak drene olması
olarak açıklanabilir.

İleri yaşlarda varikosel yalnız sağ tarafta saptanırsa böbrekten olma olasılığını gösterebilir. Varikoselde bazen kasığa vuran kunt ağrıya ve testiste çekilme hissine neden olabilir. Uzun süre ayakta durmak ağrıyı artırır.

3. Obstrüktel nedenler (Kanallarda tıkanıklıklar)

Tekrarlayan enfeksiyonlar orşit (testis iltihabı), epididimit (epididim iltihabı), önceden geçirilmiş ameliyatlar (fıtık) meni kanalını tıkayabilir. Bu tıkanıklık meni kanalının bütünü boyunca herhangi bir alanda olabileceği gibi birden fazla alanda da olabilir.

4. Hormonal nedenler

FSH, LH hormonları hipofiz bezi dediğimiz beyindeki bir bezden salgılanır ve testiste testesteron yapımını uyarır. Bu mekanizmadaki bozukluk da sperm yapı dengesini bozar.

5. Genetik nedenler

Genellikle fertilitede önemli rol oynar. Erkekteki Y kromozumundaki kırıklar ve kesikler yapıdaki sayısal ve yapısal bozukluklar fertiliteyi bozar.

6. İmmünolojik infertilite

Kişinin kendi spermlerine karşı antikor (bloke edici madde) üreterek sperm hareketliliğinin ve fonksiyonunun bozulmasıdır. Normalde spermler kişinin kendi vücudu ile net temasta değildir. Bu teması engelleyen bariyer (kan-testis bariyeri); travma, enfeksiyon ve ameliyat gibi etkenlerle harap olursa dolaşım sistemi ile direkt temasa geçen spermlere karşı savunma sistemi tarafından bloke edici antikor oluşturur. Spermlerin vajina ve kadın üreme sistemlerine ilerlemesini ve kadının yumurtasına yapışmasını engeller, yumurta içine spermin girmesini bozar.

7. Retrograd ejekülasyon (Geriye boşalma)

Meninin normalin aksine dışarıya akmak yerine mesaneye kaçmasıdır. Prostat ameliyatlarından sonra, sinir sistemini etkileyen hastalıklar ve kullanılan bazı ilaçlar mesane boynu kapama fonksiyonunu bozabilmekte ve geriye kaçmaya sebep olabilmektedir.

Hasta için en önemli belirti orgazmdan sonra meninin gelmemesi veya çok az gelmesidir.

8. İlaçlar

Sperm yapım fonksiyonu ya da boşalmayı bozan ilaçlar erkek infertilitesine yol açabilmektedir. Kemoterapik ilaçlar genellikle kalıcı infertiliteye yol açabilirler. Bu gibi durumlarda tedavi öncesi sperm dondurulup depolanabilir. Işın tedavisi gören hastalarda da infertilite görülmektedir.

9. Çocuklukta geçirilen hastalıklar

Çocukken geçirilen kabakulak, testis torsiyonu (dönmesi), retantiotestis (testisin kesede olmaması), ağır hipospadias, epispedias ve bu gibi hastalıklar infertiliteye yol açabilmektedir.

---

İnfertilitenin cerrahi tedavisi

a) Varikosel

Varikoselin tedavisi cerrahidir. En iyi operasyon yöntemi mikroskobik varikoselektomi ameliyatıdır. Diğer yöntemlere göre başarı oranı yüksek ve komplikasyon riski düşüktür.

b) Obstrüktif infertilite

Obstrüktif infertilite düşünülen hastalara transrektal prostat ve vesikula seminalis yapılmalıdır. Ejekulat ductusa bası yapan kist varsa endoskopik olarak basit bir operasyonla obstrüksiyon giderilir. [TUR(ED)]

Obstrüksiyon düzeyine bağlı olarak çeşitli mikrocerrahi operasyonlar önerilmektedir.
a. Vazovazal anastomoz
b. Vazoepididimal anastomoz
c. Çapraz anastomoz

---

İnfertilitenin cerrahi dışı tedavileri

a) Tıbbi tedavi

Hiperprolaktinemi, hipotiroidizm, testesteron fazlalığı ve eksikliği, alfa-hidroksilaz enzim eksikliği medikal tedavi ile dengelenir.

b) Ampirik tedavi

İnfertil erkeklerin en azından %25'inde herhangi bir neden bulunamıyor (idyopatik). İkinci bir erkek hasta grubunda ise infertilite tanısı konmuş olmasına rağmen herangi bir spesifik tedavi mevcut değildir. Bu her iki gruba da ampirik tedavi öneriliyor.

Ampirik tedavide kullanılan ilaçlar:
a. Klomifen sitrat
b. Tamoksifen
c. Kallikreinler
d. Antioksidan tedavi
e. Büyüme hormon tedavisi

Ampirik tedaviye en az 3 ay süreyle devam edilmeli ve spermiogramlar ile kontrol edilmelidir.

c) Yardımlı üreme teknolojileri

Erkek infertilite tedavisinde cerrahi veya tıbbi tedavi uygun değilse gebeliği gerçekleştirmek için IUI, IVF ve ICSI gibi yardımlı üreme teknikleri kullanılabilir.

IUI: Intrauterin inseminasyon

Ejekülasyondaki spermin yıkanarak kontamine edici maddelerinden temizlenmiş bir pelletin serviks engelini geçerek rahim içine yerleştirilmesini içermektedir.

IVF: In vitro fertilizasyon

Kadın üreme sistemindeki spermin zorlu engellerinin çoğunu ortadan kaldırır. IVF'de yüzbinlerce sperme gereksinim duyulur. Normal ovülasyon öncesi ultrason eşliğinde overlerden transvajinal yolla yumurtaların toplanmasını içerir. Yumurtalar 500 bin- 5 milyon spermle petri kutularında döllenir. Hareketli sperm sayısı düşük olan orta-şiddetli derecedeki infertil erkeklerde kullanılabilir.

ICSI: Sperm micromanipülasyonu

ICSI'de bir canlı sperm yeterlidir. Vaz deferens, epididim ve testisten alınan sperm ile bu teknik uygulanabilir.

IVF ve ICSI doğal döllenme sürecindeki pek çok engeli ortadan kaldırabildiğinden infertiliteye neden olan genetik kusurların aynen doğacak bebeğe geçmesi beklenir.

Klinefelter sendromu gibi X kromozomuna bağlı hastalıklar bakımından etik sakıncalar taşır. Bunlarda implantasiyon öncesi genetik inceleme embriyo transferi öncesi yapılmalıdır. Ölümcül hastalıkların yeni doğana aktarılmasını engellenmesi gereklidir.