HASTALIKLAR

VARİKOSEL

Varikosel, skrotal venlerin pampiniformis pleksusu içinde genişlemiş ve kıvrımlaşmış venler olarak tanımlanmaktadır. Erkek subvertilitesinin cerrahi yoldan en iyi düzeltilebilir bir nedenidir.

Varikosel, ergenlik çağı hastalığı olup nadiren 10 yaş altı çocuklarda rastlanabilir. Subfertil erkeklerde sol varikosel insidansı %40, çift taraflı görülme sıklığı %20 civarındadır.

Varikosel tanısı esas olarak doğru bir fizik muayene ile konulur. Skrotel renkli doppler ile ise kesin tanı konulur.

Sol varikosel insidansının sağa göre daha fazla olmasının sebebi, sol spermatik venin sağdan daha uzun olması ve sol böbrek venine dik açı ile girmesindendir. Sağ internal spermatik ven interior vena kavaya daha eğilimli bir açıyla girmektedir. Bunlara bağlı olarak solda varikosel daha sık görülmektedir.

Varikoseller testis atrofisiyle ilişkilidir. Varikosel tedavisinin ergenlerde atrofiyi geri döndürebildiği gösterilmiştir. Varikoselin semen kalitesini (sayı, hareket, morfoloji) bozduğuna ilişkin tartışılmaz kanıtlar vardır. Kesin olarak varikoselin testisi nasıl etkilediği tam olarak bilinmemektedir.

Varikoselin tedavisi cerrahidir. En iyi tedavi seçeneği mikrocerrahi operasyonudur.

__________________________________________________________

Varikosel, testisin pleksus pampiniformisinin anorma dilatasiyonudur. İnfertil erkeklerin %35 ila %40 ında palpe edilebile bir varikosel bulunduğu yapılan araştırmalarda saptanmıştır. Genel erkek nüfusunda varikoselin sıklığı ise yaklaşık %15 dır. Primer infertilt erkeklerde %35 ve sekonder infertil erkeklerde %80 oranında tespit edilmektedir. Varikosel erkek kaynaklı infertilitenin en yaygın sebebidir. İnfertil erkeklerde uygulanan en yaygın cerrahi prosedürdür. Varikosel testis hacminde azalma, bozulmuş sperm kalitesi ve leydig hücre fonksiyonlarında zayıflamayla birliktedir. Varikoselin cerrahi olarak onarımıyla testis fonksiyonundakı kötüye gidişi durmakta, spermatogenez artmakta ve leydig hücre fonksiyonları düzelmektedir. İleri dereceli varikoseller, hafif varikosellere oranla testis fonksiyonlarını daha fazla bozmakta ve ileri dereceli varikosellerin onarımıyla semen parametrelerindeki düzelme düşük dereceli varikosel onarımlarına göre daha fazla olmaktadır.

Varikosel in patogenezi:

Geniş çalışmalarda varikoselin erkek fertiltesindeki rolu tam ve kesin aydınlatılmamıştır. Skrotal ısıda artmayla birlikte testiküler ısı regülasiyonunun bozulması venöz staza ve sürrenal ya da böbrekten gelen toksik metabolitlerin geri akımına bağlı olarak o taraf testiste perfüzyonun azalması ve testisin hormonal ortamında değişme gibi çeşitli teoriler halen tartışılmaktadır.

Varikosel daha çok sol tarafta oluşur. Sağ internal spermatik ven vena kavaya drene olurken, sol internal spermatik ven sol renal vene drene olur ve sağ vene göre belirgin olarak daha uzundur. Bu nedenle sol pampiniform pleksusuta daha yüksek basınç oluşmaktadır. Renal venin pozisyonu da artmış venöz basınç katkıda bulunmaktadır.

Patofizyolojik olarak varikoselin testis fonksiyonlarını nasıl bozduğu tam olarak anlaşılmamıştır.

Varikosel grade 1 sadece valsalva manevrası sırasında palpe edilebilirken grade 2 varikosel ayakta dururken palpe edilebilir haldedir. Grade 3 varikosl ise skrotal ciltte direkt olarak solucan torbası tarzında görülebilir. Skrotal doppler us ile internal spermatik ven çapı 3 mm üzerinde ve retrograd akım tespit edilmesi klinik varikoselle uyumludur. Bu kriterleri sağlayamayan varikosellere subklinik olarak tanımlanır.

Cerrahi endikasiyonlar:

Solda palpe edilebilen varikosel ile birlikte o taraf testisinde atrofi (sağa göre %20 volümü azalmış)

Palpe edilebilen bir varikosel ile birlikte semen analizi sonuçlarında bozulma

Büyük semptomatik ağrılı varikosel

Testislerdeki atrofi ile birlikte palpe edilebilen bilateral varikosel

İnfertilte, anormal semen parametreleri ve klinik varikoseli olan erkeklerde varikoselektomi dışında az sayıda tedavi alternatifi vardır.

İpsilateral testis atrofisi görülen adelösanlarda, varikosel onarımı sonrasında testis hacimlerinde belirgin artış olduğu gösterilmiştir.

Semen parametrelerinde bozukluk olan klinik varikoseli bir hastada testis fonksiyonlarındaki ilerleyici ve zamana bağımlı bozulmayı geri döndürmek amacıyla cerrahi tedavi yapılmalıdır.

Varikoselle birlikte ipsilateral testiküler atrofi olması veya gün boyunca gittikce artan ve uzanınca geçen ipsilateral ağrı olması durumunda da opersiyon gerekir.

Cerrahi teknikler:

Cerrahi varikosel ligasiyonu

Teknikleri;retroperitoneal, inguinal, subinguinal ligasyon veya laparoskopik ve mikrocerrahi varikoselektomidir.

En başarılı nüks oranı düşük ve komplikasiyonu en düşük operasiyon tekniği mikrocerrahi varikoselektomi operasiyonudur.

Microcerrahi subinguinal veya inguinal varikoselektomi bizim tercih ettiğimiz varikosel ligasyonu teknikleridir. Mükemmel görüntüyü sağlayabilmek için spermatik kord eleve edilir. 6-25 x büyümeli mikroskop kullanarak periarteriyal ve kremasterik venler bağlanır. Testis doğurtulduğu zaman ekstraspermatik ve gubernakular venler de bağlanabilir. Damarlar ortaya çıkarmak için, eksternal ve internal spermatik faysalar dikkatlice açılır. Mikroskop altında testisküler arter tespit edilir. Lenfatiklerinde respit edilipkorunmasıyla postoperatif hidrosel gelişimi olasılığı azalır. Varikoselektomi sonrası en sık görülen komplikasiyon hidrosel oluşumudur. Mikrocerrahi yöntemle yapılmayan vakalarda postoperatif hidrosel gelişme olasılığı ortalama %7 dır. Hidrosel gelişimi postop.

Lenfatik obstrüksiyona bağlıdır.

Hidroselin fertilte ve sperm fonksiyonları üzerine olan etkileri kesin değildir.

Testiküler arter yaralanması da varikoselin diğer bir komplikasiyonudur. Her ne kadar testis kremasterik ve deferansiyel arterlerden de besleniyor olsa da testisküler arterin bağlanması bazen atrofi ve /veya yetersiz spermatogeneze yol açabilmektedir.

Mikroskopik teknik arterin tanınması ve korunmasını kolaylaştırmaktadır.

Varikosel rekürrensi, periarteriyel, paralel inguinal. Midretroperitoneal veya transskrotal kollaterl lerden gelişir.

Skrotal kollateraller ve testiküler artere yapışık küçük venler de optik büyütme kullanılmadan yapılan rutin inguinal tekniklerde atlanır.

Sonuçlar:

Varikoselektomi, sperm konsantrasiyonu, motilitesi ve morfolojisinde iyileşme ve buna uygun olarak gebelik oranlarında artış sağlar.

Yapılan randomizekontrollü çalışmalarda varikosel operasiyon sonrası 1 yıl içinde gebelik oranlarında %60 artış saptanmıştır.

Nonobstrüktif azoospermik erkeklerin %50 sinden fazlası varikoselektomiye cevap vermektedir ve sperm ejekülasiyonu başlamaktadır.

Adölsanlarda orta ve ileri dereceli varikoseller testiküler büyüme geriliğine neden olabilmektedir. Erken varikosel operasiyonu yapılarak bu durum geri döndürülebilmektedir. Son olarak varikoselektomi, varikosel olan infertil erkeklerde testosteron düzeyini artırabilmektedir.

Nüks oranları;

Bu genellikle kollateral venöz kanalların yetersiz bağlanmasından kaynaklanır. Mikrocerrahideki nüks oranı (%2 den az), retroperitoneal(%15 ila 25), inguinal (%5 ila %15) ve laparoskopik (%5 ila %15) yaklaşımlarda anlamlı derecede düşüktür. Yeniden amaliyat edilerek ya da radyografik embolizasyonla düzeltilebilir. Ancak varikoselektominin tekrarlanması sıklıkla teknik olarak zorlar ve artmış komplikasyon riski ile (testis atrofisi, hidrosel gibi) karşı karşıya bırakır.