HASTALIKLAR

TAŞ HASTALIĞI

Prostat hastalıkları ve idrar yolu enfeksiyonundan sonra idrar yollarında en sık görülen üçüncü hastalıktır.

Taş oluşumunun nedeni tam bilinmemekle birlikte aşırı doymuş idrarın rolünün büyük olduğu düşünülmektedir.

Taş tipleri

a) Kalsiyum taşları

Tüm idrar yolları taşlarının %80-85 kalsiyum içerir. Kalsiyum taşları en çok idrarda kalsiyum, ürik asit, oksalat yükselmesi ve sitrat düzeyinin düşmesine bağlıdır.

b) Kalsiyum dışı taşlar

1. Struvit

Magnezyum amonyum fosfat taşlarıdır. En çok kadınlarda görülür. Hızla nüksedebilir. Struvit taşları proteus, pseudomonas, klebsiella ve mycoplasma benzeri üreyi parçalayan bakterilerle oluşur. İdrar pH'sı alkalidir. pH 7'nin üzerindedir.

Bu taşları antibiyotiklerle sterilize etmek olanaksızdır. Taşın çıkarılması ve enfeksiyonun tedavisi başarılı sonuçlar verir.

2. Ürik asit taşları

Tüm idrar yolları taşlarının %5'inden azını oluşturur. Erkeklerde daha sık görülür. İdrarda ürik asit yüksektir. Gut hastalığı ve miyeloproliteratif hastalıklı kişilerde sık görülür. ürik asit yüksekliği aşırı pürin alımına bağlı olabilir. İdrar asidiktir.

3. Sistin taşları

Anormal barsak mukozasının emilimine bağlıdır. Dibazik aminoasitlerin (ornitin, lizin, arginin) tübüler emilimine neden olan bir kalıtsal metabolik bozukluk sistin taşlarına neden olur. İdrar yolları taşlarının %1-2'sini oluşturur. Sistin taşlarının oluşumu bütünüyle aşırı sistin atılımına bağlıdır.

4. Ksantin taşları

Doğumsal olarak ksantin oksidaz enzim eksikliğine bağlı olarak gelişir.

5. İndinavir taşları

Edinsel immün yetersizlik sendromlu hastalarda proteaz inhibitörleri etkili ve popüler tedavilerdir. Radyosaydam taşlardır.

6. Nadir

Silikat taşları seyrek görülen ve genellikle magnezyum silikat ve magnezyum alüminometasilikat gibi silikat içeren antasidlerin uzun süre alımına bağlıdır.

Belirtiler ve bulgular

a) Ağrı: Renal kolik tarzında ağrı: Toplayıcı sistem veya üreterin gerilmesi sonucu oluşur.
Kolik olmayan ağrı: Böbrek kapsülünün gerilmesinden oluşur.

b) Hematüri: Hastalarda aralıklı makroskopik hematüri veya ara sıra çay renkli idrar görülür.

c) Enfeksiyon: Strüvit (magnezyum amonyum fosfat) taşları enfeksiyon taşlarıdır. Enfeksiyon apatit taşları idrar pH'sı 6,6 üzerinde olduğu durumlarda oluşur.

d) Ateş

e) Bulantı, kusma: üst idrar yolları obstrüksiyonu sıklıkla bulantı ve kusmaya yol açar.

Gebelik

Gebelikle birlikte belirgin hiperkalsiüri görülmesine rağmen taş sıklığı 1/1500'dür. Gebelikte Gf'de %25-30 artış olur. Kalsiyum, ürik asit, sodyumun artmış filtrasyon yükünün taş gelişmesinden sorumlu olduğu düşünülmektedir.

Semptomatik taşların yaklaşık %90'ı ikinci ve üçüncü üç ay sırasında saptanır. Sorunlu hastalarda D-j kateter takılması önerilir.

Tanı

Radyolojik inceleme: Düs grafisi, ultrasonografi, ivp (intra venöz piyelografi), tomografi, retrograd piyelografi M-Rİ, nükleer sintigrafi

---

İlaç tedavileri sonucunda oluşabilecek taşlar

Sülfonamidler, triamteser, asiklovir, antinotroviral ilaçlar idrar yollarında taş yapabilirler.

Tekrarlayan taş hastalarında 24 saatlik idrarda kalsiyum, oksalat, sitrat, ürikasit, sodyum ve kreatinin düzeyleri ölçülmelidir.

24 saatlik idrar örneğinin normal değerleri:

	Erkek (mg/saat)	Kadın (mg/saat)
Kalsiyum	<300	<250
Ürik asit	<800	<750
Sitrat	>200	>400
Oksalat	<40	<40

Böbrek taşı oluşmasına sebep olan etkenler

Böbrek taş oluşumunda genetik, çevresel ve beslenme etmenleri bulunmaktadır.

Genetik olarak; sistinüri, renal tübüler asidoz, azalmış böbrek aldolaz aktivitesi ve anormal pürin metabolizması gibi etmenler sayılabilir.

Çevresel etkenler; aşırı sıcaklık ve nemde aşırı sıvı kaybıdır.

Beslenme etkenleri; aşırı çiğ yeşil sebzelerin tüketimi kalsiyum oksalat taşlarına, aşırı protein ve hayvansal yağ tüketimi ise ürik asit taşlarına sebep olabilir.

Kalsiyum taşlarının oluşumunda barsaktan aşırı kalsiyum emilimi ile idrarda fazla kalsiyum çıkar ve kalsiyum içeren taşlar oluşur. Kalsiyum taşlarının oluşumunda diğer bir etken de renal hiperkalsiüri denilen böbreklerden kalsiyum emiliminin bozulduğu ve idrarla kalsiyum kaybının oluştuğu durumdur. Bu hastalarda paratiroid hormon ve D vitamini artar.

Ürik asit taşlarının oluşumunda asidik idrar, az miktarda idrar ve idrarda ürik asit artışı gibi etkenler vardır. Gut hastalığı, uzun süreli ishaller, kanda ürik asit yüksekliği ve aşırı protein alımı da ürik asit taşlarına neden olabilir.

Asit olmayan (alkali) idrar struvit veya infeksiyon (triple fosfat) taşlarına neden olabilir.

Teşhis ve tanı

Taş hastalığı; ağrı, kanlı idrar, bulantı-kusma ve ateş-titreme ile kendini gösterir. Böbrek taşlarında ağrı genelde böğürdedir ve bu bölge hassastır. Üst idrar yolu taşlarında ağrı böğürden kasığa ve aynı tarafta yumurtalıklara veya kadınlarda genital organa yayılır. Mesane (idrar torbası) taşlarında ise ağrı penise vurur ve şiddetli idrar şikayetleri görülür. Ateş-titreme enfeksiyona işarettir. İdrar kültürü alınmalı, antibiyotik tedavisine başlanmalıdır.

Tanı ultrasonografi ve radyografik olarak konulur. İntravenöz ürografi üriner sistemde tıkanma olup olmadığı, fonksiyon kaybı veya gecikmesi olup olmadığı hakkında bilgi verir. Taş, böbrekler ve idrar yolları hakkında bilgi verir ve yapılacak girişimin şeklini planlamada yardımcı olur. Bilgisayarlı tomografi taş hastalığında nadiren gerekir.

Tedavi:

Nonspesifik tedavi

Sıvı alımı ve diyet maniplasyonunu içerir. Sıvı alımı günlük 2 litre üzerinde olmalı (ortalama 3 litre). Taşın analizi, idrarın pH düzeyi, idrardaki mineraller ve sitrat düzeyine göre tedavi uygundur. Enfeksiyon taşlarında idrar yolları enfeksiyonu tedavi edilmelidir.

ESWL (Extracorporal shock wave litotripsi)

Böbrek ve idrar yolu taşları vücut dışından yollanan şok dalgalarla kırılmasıdır. İlk defa 1980 yılında Almanya'da Chaussy tarafından klinik uygulaması yapılan bu yöntem günümüzde taş tedavisinin ağrısız, cerrahi müdahale riski olmaksızın yaygın olarak kullanılan en modern şeklidir. Cihazlar şok dalgasının elde ediliş şekline göre (piezo-elektrik, spark gap, elektromanyetik) veya taşın görüntülenme şekline göre (ultrasonografi, röntgen) farklılıklar gösterebilir.

Günümüzde böbrek taşları %90 - 95 oranında ESWL ile kırılmaktadır ve ESWL bilinen en masum taş tedavi yöntemidir. Taşa odaklanan şok dalgaları yüzeyde erozyon, taşın içinde taşa ait yapısal elemanları birbirinden ayıran gerilim dalgası oluştururlar ve böylece taş parçalanır.

ESWL yönteminde taşların kırılmasında başarı oranı taşın bulunduğu yere, taşın yapısına ve büyüklüğüne göre değişir. Taş böbrekle mesane arasında (üreterde) ise, idrar yolunu ve idrar akışını engelliyorsa ve taşın boyutu büyükse ESWL başlamadan endoskopik olarak d-j kateter takılması önerilmektedir.

ESWL ile kolay kırılan taşlar sıraya göre şunlardır:
1. Struvite taşlar (enfeksiyon taşları)
2. Kalsiyum apatit
3. Ürik asit
4. Kalsiyum oksalat monohidrat
5. Sistit taşları

ESWL'nin önerilmediği hastalar şu grupta toplanır:
1. 3 cm.den büyük taşı olan hastalar
2. Hamile bayanlar (röntgenli cihazlar)
3. Kalp pili takılı hastalar, böbrek yetmezliği, abdominal aort anevrizması olanlar
4. Kan sulandırıcı kullananlar (kanama riski olanlar)
5. İdrar yollarında darlık olanlar veya anomalisi olanlar
6. Aşırı şişman hastalar

ESWL'nin komplikasyonları

1. Böbrek çevresinde kanama (perineal hematom)
2. Uzun süreli tedavilerde malign hipertansiyon
3. Taş yollu oluşması (stein strasse)
4. Böbrek çevresinde zedelenme ve doku sertleşmesi (fibrozis)

PCNL (Perkütan nefro litotomi)

Kapalı böbrek taşı ameliyatı (endoskopik) 1 - 2 cm.lik ufak kesiler ile yapılan bu yöntem ESWL ile kırılamayan veya böbreğin içini kaplayan taşlarda endikedir. Hastanın çabuk ayaklanması ve kesinin ufak olması avantajlarıdır. Açık ameliyatlara göre minimal invaziv bir yöntemdir.

URS (Ureterorenoskopik)

Üreter taşları hem ESWL hem de URS ile müdahele edilerek temizlenebilir. İdrar yolundan özel bir endoskopik alet gönderilerek taş üreterde görüntülenir ve basket ile çıkarılır.

Endoüroloji

Açık cerrahi tedavilere göre son yıllarda büyük bir üstünlük sağlamıştır ve bu yolla tedavi %80-85 oranda yapılmaktadır.

PCN

1. Cerrahi büyük kesiller kullanılmamaktadır.
2. Hastanede kalış süresi kısadır.
3. Açık cerrahiye gerek yoktur.
4. Tekrar yapılma olanağı vardır.
5. Doku bütünlüğü bozulmamaktadır.

Tüm bu avantajlara rağmen ileri teknoloji ve tecrübeli ekipmana ihtiyaç vardır.

Taş tedavisinden sonra dikkat edilecek noktalar

ESWL tedavisi ile veya ameliyat ile taşınızın, tedavisinden sonra tekrar oluşmaması için dikkat etmeniz gereken bazı noktaları aşağıda kısaca bilginize sunuyoruz.

Genel bilgiler

Taşlı hastalarda taş tedavi edildikten sonra genellikle %50 sinde tekrar oluşur. Bu oranı düşürebilmek için dikkat edilmesi gereken bazı noktalar vardır. Bu noktaları yıllarca dikkatli bir şekilde uygularsanız taş hastalığına yakalanma oranınız bariz bir şekilde düşer. Yapılan taş tahliline göre taş hastasının kullanması gereken özel ilaçların yanı sıra bir de her taş hastasının dikkatle uygulaması gereken önlemler vardır. Bunlar:
1-Hareket
2-Su içmek
3-Gıda olmak üzere üç ana grupta toplanabilir.

Böbrek taşı genel olarak daha çok oturan ve şişman insanlarda görülen bir hastalıktır. Kilonuzu normale düşürmek ve aşırı alışkanlıklardan kaçmak (aşırı sigara, alkol, çeşitli gazozlar gibi şekerli sıvılardan çok miktarlarda almak, veya çok yemek) sizin için zararlıdır.

1. Hareket: Bu konuda dikkat edeceğiniz yaşınızın ve genel durumunuzun müsaade ettiği oranda temiz havaya çıkmak, tercihen koşmak veya bu mümkün değilse önce az olmak üzere sonra gitgide artırarak haftada en az iki kere ip atlamak, secde veya mum duruşu pozisyona gelen hastanın böbrek taşı olan tarafına hafif darbeler indirilerek birikebilecek kumun dökülmesini sağlamak bir daha taş oluşmasını önleyecek en önemli tedbirlerdendir.

2. Su: Taşlar idrardaki kristallerin birbirlerine yapışması ile oluşur (idrar ne kadar koyu ise (konsantre ise) idrar tuzları o kadar çabuk oluşabilir. Eğer bol miktarda su içerseniz idrarınız o oranda daha açık olur. Böylelikle kristallerin yapışma oranları daha azalır. Bir taş hastası için günlük idrar miktarı 1.5 - 2 litre civarında olması gerekmektedir. Demek ki normal olarak kişinin günde 2 ile 2.5 it su içmesi gerekmektedir. Bu oran yaz aylarında daha da yüksek olmalıdır. Sizin için yararlı olan içecekler açık çay ve daha ziyade ıhlamur, nane, meyan kökü gibi doğal çayların bir karışımıdır. Olabildiğince içine şeker koymayınız, hele hele kilonuz fazla ise daha ziyade suni şekerle (mesela dulcaryl, sakarin) içiniz. Doğal olarak limonata (şeker konulmaz ise) çok iyi bir içecektir. Bunun yanı sıra çeşitli memba sularını tavsiye edebiliriz. Günlük idrar miktarının 2 litreye yakın olup olmadığını kolayca kontrol edebilirsiniz.

3. Gıdalar: Normal olarak bol vitaminli, az şekerli, az hamurlu gıdalarda fayda vardır. Fazla kilo almamaya dikkat etmek gerekir. Salata, meyve bol miktarda yenilmelidir. Makama, pilav, tatlılardan börek, pasta çeşitlerinden kilolu hastaların kaçınması gerekir.

Kontrol

Sık sık taşı oluşan hastanın 8 - 10 aylık sürelerde bir ultrason ve idrar tahlili ile doktoru tarafından görülmesi gerekmektedir. Unutmamak lazım ki taş oluşmasına bir de idrar yolundaki iltihaplar neden olmaktadır. Eğer idrar tahlilinde, herhangi bir iltihaba ait bir iz görülecek otursa doktorunuz bunun önlemini alır. Ayrıca idrar tahlilinde idrarınızın ne kadar konsantre olduğu da görülür. Genel olarak taş hastasının idrarındaki spesifik ağırlık 1015 in altında olması hali daha sevindiricidir. Unutulmaması gereken her düşürülen taş parçasının tahlil edilmesidir.

Kalsiyum oksalat taşı: Eğer tahlilinizde kalsiyum oksalat taşı çıktıysa, süt mamullerinden ve bunun yanı sıra incir ve kuru yemişlerden kaçınınız. Ayrıca kakao, çikolata, ıspanak mümkün olabildiğince yememeye çalışınız. İçecek olarak yine süt ve sütlü içecekleri, kakaoyu ve litresinde 100 mg dan fazla kalsiyum ihtiva eden maden sularını ve alkollü içkileri içmemeye çalışınız. Bu tip taşlar kandaki ürik asit seviyesi artınca da oluşabildiklerinden bazı vakalarda ürik asit taşları için yaptığımız tavsiyelere de dikkat etmek gerekebilir. 8-10 ayda bir doktor kontrolüne geldiğinizde kanda ürik asit seviyesinin ölçülmesinde fayda olabilir.

Fosfat taşları: Fosfat taşları adı altında, üç ayrı taş tipi vardır.
1-Magnezyum amonyum fosfat taşı
2-Apatit
3-Saf calcium fosfat taşları

İlk iki grup idrar yolu enfeksiyonlarında ve idrardaki pH değeri 6.4 ün üstünde ise oluşurlar. Bu taşlarda enfeksiyonun tedavisi ve gerekirse idrar pH sinin düşürülmesine çalışılması gereklidir. Bu tip hastalarda bol et balık ve yumurta yenmesinde fayda vardır. Çünkü bu gıdalar idrarın pH sını aşağıya çekerler, yani asitleştirirler.

Saf calcium fosfat taşlarında süt ve süt mamulleri, kuru yemiş, incir, muz, portakal, mandalina türündeki yiyeceklerden kaçınmak gerekir. Bu tip enfeksiyon taşlarda portakal suyu, mandalina suyu, greyfurt suyu da içilmemelidir.

Ürik asit taşı: Saf ürik asit taşlarının alkalik idrar içinde çözülme imkanı vardır. Bunun için ürik asit taşı olan hastalarda daha çok patates, sebze, kepekli mamuller yemeleri önerilir. Et ve protein alımını bilhassa sucuk, salam tipi şeyleri azaltılması şarttır. Sakatat yememelidirler. Ayrıca balık konservelerinden kaçınılmaları gerekir. Fazla kahve ve maden suyu ürik asit taşlı hasta için faydalı değildir. Bunun yanı sıra bol miktarda limon suyu, portakal, mandalina, v.b. gibi meyvelerden idrarın daha alkalen bir pH ile çıkmasını sağlamak için fayda vardır. Ayrıca doktorunuz idrar tahlilleriniz ve kan tahlilleriniz neticesine göre size başka ilaç almanızın gerekip gerekmeyeceğini söyleyecektir.

Üreteroskopi nedir:

Rijit veya flexible üreteroskop yardımıyle üretradan girilerek üreterin herhengi bir yerinden pnömotik, ultrasonik, lazer ile taşların kırılıp dışarıya alınmasında kullanılıyor.

Flexible üretroskop ile proaksimal üreter taşların tedavisi:

Hastaya herhengi bir insizyon yapılmadan meadan girilerek yapılan bir işlemdir. Üretradan girilerek ince bir klavuz tel üretere yerleştirilir. Üstünden access sheet denen bir kılıf üretere takılır. Access sheet flexible üretroskpin rahat üretere girilip çıkması için kullanılıyor. Flexible üreteroskopla sheetten girilerek üreter proksimalindeki veya böbrek içindeki taşları kırılıp dışarı alınır.

Flexible üreteroskop ile taş kırma işi lazer teli ile yapılmaktadır. Ve taşlar kum tanesi haline gelene kadar kırılır. Flexible üreteroskop ile 2cm den küçük böbrek taşları için ideal bir tedavi seçeneğidir. Daha büyük taşlar için eswl veya pcnl tedavisi önerilmektedir.

Flexible üreterorenoskopide kullanılan cihazlarda ekipmanlarda son dekatta kaydedilen teknolojik gelişmeler retrograd intrarenal cerrahiyi minimal invazif yöntemler arasında vaz geçilmez bir yere oturtmuştur.

Flexible üretroskopik taş tedavisinin eswl yöntemine üstünlüğü:

Eswl uzun yıllardır böbrek taşlarının tedavisinde başarı ile uygulanan bir yöntemdir. Eswl bazı üriner sistem taşlarında başarı oranı kısıtlıdır böbrek alt kaliks taşları (%40-60) ve üreter taşları

Böbrek taşlarında eswl yönteminde rest taş kalması da istenmeyen yan etkilerden birisidir. Bu gibi durumlarda flexible üretroskopi ile tedavi seçeneği etkili bir çözümdür.

Günümüzde eswl ile kırılmayan taşların tedavisinde birinci tercih flexible üreteroskopi dir.

Flexible üreteroskopik taş tedavisi avantajları:

Kanama riski düşüktür

En büyük avantaji yüksek başarısdır (%90)

Vücuda herhangi bir kesi olmaması

Böbrek doku kaybı ve parankim kaybı olmaması

Hastanın hastanede yatış süresinin kısa olması

Böbrek anomalisi olanlara rahatlıkla yapılabilmesi (atnalı böbrek, ektopik böbrek, vb)

Her iki böbrek ve üretere aynı seansta tedavi uygulama seçenğinin olması

Çok şişman hastalara (eswl ve pcnl’ nin yapılması zor olan hastalara)

Çocuklarda taş hastalığının tedavisi son 20 yılda evrim geçirmiştir. Erişkinlere uygulanan tedavi seçenekleri çocuklarada aynen uygulanmaktadır. Erişkinlere uygulanan eswl, üreteroskopi ve pcnl yöntemleri bugün çocuklarada uygulanabilmektedir.

Çocuklarda distal üreter taşlarına eswl rutin olarak uygulanmaz. Sacroiliac eklem boyunca taşın görüntülenmesi zordur ve daha önemlisi üreme organlara zarar verici etkisi vardır. Kullanılan aletler teknolojik imkanların artması ile küçülmüş ve böylelikle endoskopik olarak üriner sistem taş tedavisi mümkün hale gelmiştir. Access kılıflarının ve küçük flexible üreteroskopların kullanmaya başlaması ile böbrek içindeki taşlar başarlı bir şekilde tedavi edilmeye başlamıştır.